Електронні медичні записи в ЕСОЗ, їх відмінність від медичної інформації у формах медичної облікової документації

16/04/2024 197

Розділ №3. Електронна система охорони здоров’я

Тема 3.9. Електронні медичні записи в ЕСОЗ, їх відмінність від медичної інформації у формах медичної облікової документації

Глосарій

Електронний медичний запис – це електронний документ визначеної форми та обсягу, який містить медичну інформацію про пацієнта, а також про надання медичної допомоги та її результати.

Вступ

Електронний медичний запис є ключовим носієм медичної інформації про пацієнта у ЦБД ЕСОЗ. Медичні записи зберігаються в окремому реєстрі ЦБД ЕСОЗ. Загальна кількість електронних медичних записів в ЦБД ЕСОЗ перевищує 2 млрд та стрімко зростає.

Основні аспекти теми

Метою створення та ведення медичних записів є збереження суттєвої медичної інформації про пацієнта, деталей його стану, а також наданої медичної допомоги, що надалі може бути використана для:

прийняття клінічних рішень лікарями щодо пацієнтів;
забезпечення підстав для отримання пацієнтом послуг (в т.ч. безоплатних та частково безоплатних послуг за програмою медичних гарантій);
підстава для отримання суміжних послуг (наприклад, підтвердження непрацездатності пацієнта, факту народження тощо);
нарахування оплат надавачам медичних послуг за надані пацієнтам послуги;
проведення оцінки якості наданні медичної допомоги пацієнту;
аналітика та прогнозування стану здоров'я окремого пацієнта;
аналітика та прогнозування стану та процесів галузі ОЗ.

Вказане твердження стосується як паперових, так і електронних медичних документів. Однак вважається, що електронні документи мають ряд переваг у порівнянні з паперовими документами:

Захист – високий рівень захисту та розмежування прав доступу. Якісно спроектовані системи обміну електронними документами, такі як ЦБД ЕСОЗ, передбачають використання цифрового підпису для підтвердження авторства документа, а також забезпечують чітке розмежування доступу третіх осіб до перегляду медичних документів, мають можливість зберігати історію перегляду документа. Збереження резервних копій баз даних дозволяє захистити реєстри електронних документів від пошкодження.
Інтероперабельність – передбачає можливість обробки даних електронних документів визначеними авторизованими системами. Прикладом інтероперабельності є можливість лікарю одного ЗОЗ отримати у своєму МІС медичні дані пацієнта, внесені через іншу МІС в іншому ЗОЗ. Існує ряд глобальних ініціатив на міжнародному рівні, серед яких EU eHealth data space, для обміну за дозволом пацієнта ключовими медичними даними між системами країн Європи.
Автоматизація – можливість автоматизувати створення електронних медичних записів, дозволивши медичному працівнику вносити лише унікальну медичну інформацію і не вносити такі дані, як дата створення документу, прізвище лікаря, назву закладу тощо.
Перевикористання даних – можливість перевикористати дані одного електронного медичного документа при створенні іншого суттєво скорочує час та зусилля для створення документа.

Переваги електронного документообігу для надавачів медичних послуг:

ефективне використання сховищ;
скорочення часу на створення, пошук та обробку медичного документа;
скорочення витрат на інфраструктуру щодо роботи з медичними документами (скорочення часу залучення медичних працівників на роботу з документами, скорочення витрат на друк, зберігання тощо);
розширені можливості для аналізу.

Переваги електронного документообігу для пацієнтів:

контроль доступу до власних медичних даних;
можливість в будь-який час отримати свої медичні дані без візиту в ЗОЗ;
розширені можливості отримання медичних послуг телемедичними методами (детально див. “Телемедицина”).

Електронні медичні записи опрацьовуються в окремому реєстрі у складі ЦБД ЕСОЗ – “Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів” (детально див. “Реєстри ЦБД ЕСОЗ”). Основою для розробки ЦБД ЕСОЗ та, зокрема, електронних медичних записів став міжнародний стандарт HL7 FHIR.

Імплементовано наступні види медичних записів:

Епізод медичної допомоги – випадок надання медичної допомоги в пацієнту у визначеному ЗОЗ. Епізод об'єднує всі інші медичні записи (передусім взаємодії), що були записані в межах даного випадку надання медичної допомоги. Якщо надання допомоги за тією ж медичною проблемою продовжується в іншому закладі – має бути створено новий епізод. Після завершення надання медичної допомоги в даному ЗОЗ лікар приймає рішення про закриття епізоду. В певних випадках (наприклад, при лікуванні хронічних захворювань) епізод може залишатись відкритим тривалий час протягом життя пацієнта.
Взаємодія – очна або дистанційна (телекомунікаційними методами) взаємодія між пацієнтом та надавачем медичних послуг щодо надання пацієнту медичної допомоги. Електронний документ “Взаємодія” може бути доповнений іншими медичними записами, такими як стан/діагноз за ICPC-2, МКХ-10-АМ, МКФ, запис про алергію, імунізацію, діагностичний звіт, процедуру тощо. Близькими аналогами взаємодії серед паперових медичних документів є форма 028/о “Консультаційне заключення” або Щоденник форми 003/о “Карта стаціонарного хворого”.
Стан/діагноз – електронний медичний запис, що категоризує стан пацієнта за одним із довідників станів пацієнта (детально див. “Довідники ЕСОЗ”). Окрім коду діагнозу за довідником лікар може вказати ступінь тяжкості та стадію захворювання. Кожен зареєстрований стан/діагноз може бути використаний в якості основного, супутнього або ускладненого діагноза взаємодії.
Діагностичний звіт – електронний медичний запис про проведене дослідження стану здоров'я пацієнта. Може бути зареєстрований як самостійний електронний документ (наприклад, у випадку окремих лабораторних обстежень амбулаторного пацієнта), так і у складі взаємодії (при комплексних випадках надання медичної допомоги, наприклад, у стаціонарі).
Процедура – зберігає інформацію про проведене хірургічне втручання або маніпуляцію різного ступеню складності. Зазвичай реєструється у складі взаємодії.
Спостереження – цей електронний медичний запис характеризує окремі знахідки, вимірювання стосовно пацієнта, наприклад, ЧСС, систолічний тиск, діастолічний тиск, ознаку вагітності тощо. В якості базового переліку спостережень використовується частково імплементований в ЕСОЗ довідник LOINC (детально див. “Довідники ЕСОЗ”).
Імунізація – електронний медичний запис про проведене або непроведене щеплення. Містить інформацію про вакцину та її дозування. Так, зокрема електронні медичні записи про імунізацію слугували підставою для формування сертифікатів вакцинації від COVID-19.
Алергія/непереносимість – електронний медичний запис про виявлену або історичну алергію/непереносимість у пацієнта.
Вживання медичного засобу – електронний медичний запис забезпечує реєстрацію в ЦБД ЕСОЗ факту прийому лікарського засобу пацієнтом. Створення цього медичного запису не є обов'язковим у всіх випадках медикаментозного лікування, проте може допомогти із забезпеченням контролю прийому медикаментів визначених груп, що вимагають лікарського підтвердження прийому медикамента пацієнтом.
Клінічна оцінка – електронний медичний документ, що доповнює встановлений клінічний діагноз та показує додаткове клінічне бачення лікаря щодо стану пацієнту та його приналежність до однієї з визначених клінічних груп. Реєстрація клінічної оцінки є необхідною перед формуванням призначень за рядом програм ПМГ (наприклад, лікування цукрового діабету тощо).
Пристрій – медичний запис про медичні пристрої пацієнта, від милиць до кардіостимулятора.
План лікування, первинне призначення – ці електронні медичні записи допомагають управляти довгостроковими призначеннями пацієнтів, забезпечують можливість контролю при тривалому регулярному виписуванні рецептів для пацієнтів із хронічними захворюваннями.
Направлення – один із перших електронних медичних записів, що з'явився в ЦБД ЕСОЗ. Дозволяє скерувати пацієнта для отримання послуги в іншого лікаря/іншого ЗОЗ, в тому числі за програмою медичних гарантій. Надання послуги за направленням або без направлення має значення для оплати такої послуги надавачу від НСЗУ.
Рецепт з видачі лікарських засобів та запис про його погашення – разом з направленням - рецепт є одним з перших електронних медичних записів, впроваджених у ЦБД ЕСОЗ. Електронний рецепт передбачає захищений процес, коли працівник аптеки може відпустити лікарський засіб за рецептом лише після отримання у пацієнта секретного коду за цим рецептом. Електронний рецепт було запроваджено для лікарських засобів, які підлягають реімбурсації за програмою медичних гарантій, у квітні 2019 року. У 2023 році запроваджено електронний рецепт на всі рецептурні лікарські засоби в Україні, як безоплатно за державною програмою реімбурсації, так і з частковою або повною оплатою пацієнтом за наступними програмами:
лікування серцево-судинних захворювань;
лікування хронічних хвороб нижніх дихальних шляхів;
лікування цукрового діабету 1 та 2 типів;
лікування нецукрового діабету;
лікування хвороби Паркінсона, розладів поведінки та психіки, епілепсії;
імуносупресивна терапія у післяопераційний період з трансплантації;
антибактеріальні лікарські засоби (за власні кошти пацієнта);
наркотичні (психотропні) лікарські засоби (за власні кошти пацієнта);
усі інші рецептурні лікарські засоби (за власні кошти пацієнта).
Рецепт з видачі медичних виробів (призначення)
Медичні висновки – в логічному сенсі медичні висновки можна віднести до електронних медичних записів, хоча технічно медичні висновки про тимчасову непрацездатність та народження зберігаються в окремому реєстрі ЦБД ЕСОЗ. Медичні висновки є похідним документом – вони підтверджують медичні події пацієнта в інших державних організаціях (ЦОВВ) при отриманні пацієнтом адміністративних послуг.

Загальні властивості електронних медичних записів ЦБД ЕСОЗ:

створення електронного медичного запису (окрім епізоду медичної допомоги) вимагає використання кваліфікованого електронного підпису автора. У ЦБД ЕСОЗ проводиться безпекова перевірка кожного вхідного електронного документа, а також дотримання правил створення документів користувачем залежно від його ролі в ЦБД ЕСОЗ (до прикладу, медична сестра не може створити План лікування або Направлення, але водночас може надати послугу та погасити Направлення тощо).
зареєстровані в ЦБД ЕСОЗ електронні медичні документи не підлягають видаленню. Якщо медичний працівник знайшов помилку у створеному медичному документі, такий документ повинен бути позначений як помилковий. ЦБД ЕСОЗ контролює, кому дозволено позначити документ помилковим – це автор документа або визначений у ЗОЗ Адміністратор медичних записів.
Електронні медичні документи ЦБД ЕСОЗ мають типізовану структуру, основану на стандарті HL7 FHIR, та використовують єдині, визначені довідники (детально див. “Довідники ЦБД ЕСОЗ”).

Здобуті ключові навички та компетенції

Розуміння визначення електронного медичного запису як одного з видів електронних документів.
Основні переваги електронних документів.
Види електронних медичних записів в ЕСОЗ.

Корисні посилання

Наказ Міністерства охорони здоров'я України Про затвердження Порядку направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб - підприємців, які в установленому законом порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду
Наказ Міністерства охорони здоров'я України Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я
Закон України про електронні документи та електронний документообіг https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/851-15#Text
FHIR https://www.hl7.org/fhir/
Дашборд НСЗУ про ЕМЗ https://edata.e-health.gov.ua/e-data/dashboard/emz-stats

Ключові слова

ЕМЗ, електронні медичні записи, епізод медичної допомоги, взаємодія, діагностичний звіт, процедура, імунізація, вакцинація, рецепт, направлення, план лікування, стан, діагноз, медичний висновок.

Наступна тема: Взаємодія ЕСОЗ з іншими державними системами та реєстрами