Депаперизація. Заміщення форм первинної облікової паперової документації на структуровані медичні записи в ЕСОЗ. Методологічна відмінність електронних медичних записів від форм первинної облікової документації

Розділ №4. Інформаційна складова в менеджменті охорони здоров’я

Тема 4.7. Депаперизація. Заміщення форм первинної облікової паперової документації на структуровані медичні записи в ЕСОЗ. Методологічна відмінність електронних медичних записів від форм первинної облікової документації.

Глосарій

Депаперизація – перехід до цифрового ведення записів, що забезпечить підтримку та покращення процесів прийняття рішень на основі даних на всіх рівнях охорони здоров’я в Україні. 

Мета депаперизації:

• зменшити адміністративне навантаження на медичних працівників
• забезпечити можливість збирати інформацію через електронну систему (ЕСОЗ) і оптимізувати та спростити ведення медичної облікової документації
• забезпечити ефективний автоматизований документообіг та спільне використання інформації усіма зацікавленими сторонами.

Електронний медичний запис (ЕМЗ) – це електронний документ визначеної форми та обсягу, цифровий запис в електронній медичній системі закладу охорони здоров’я, який містить медичну інформацію про пацієнта, його стан, а також надання медичної допомоги та її результатів.

Електронна медична картка (ЕМК) – це набір медичних записів (посилання на медичні записи – тема 3.9) про пацієнта в електронній системі охорони здоров’я. Тобто електронна медична картка містить усі електронні медичні записи, зроблені лікарями первинної та спеціалізованої медичної допомоги. ЕМК може містити  історію хвороби, життєві показники, записи про прогрес лікування, діагнози, призначення ліків, дати імунізації, алергічні реакції, лабораторні дані, дані радіологічних досліджень та ЕКГ та ін. ЕМК також може містити іншу відповідну інформацію, таку як інформація про страхування, демографічні дані і т.д. 

Вступ

У статті розглянуті методологічні засади, підходи та практичні кроки поетапного заміщення форм первинної облікової паперової документації на структуровані медичні записи в ЕСОЗ. Визначено методологічні відмінності електронних медичних записів від форм первинної облікової документації.

Передумови

Рішення, засновані на точних, актуальних та правдивих даних, важливі і у воєнний і мирний час. Поточне впровадження електронної охорони здоров’я зосереджено в основному на аспектах фінансування охорони здоров’я та базових медичних записах, і меншою мірою на інформаційних панелях, індикаторах і показниках управління охорони здоров’я.

Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 7 жовтня 2022 р. №1832 затверджено пріоритетні напрями розвитку сфери охорони здоров’я на 2023–2025 рр. і згідно даної концепції, депаперизація — одна з ключових цілей цифровізації охорони здоров’я. Однак для повного переходу в цифрове середовище потрібно багато роботи та часу.

Детальний огляд - теоретичний та практичний

Депаперизацію в  системі охорони  здоров’я слід розглядати як процес, поетапний перехід заміщення паперових форм відповідними структурованими електронними медичними записами. Окрім внеску у збереження та захист природи, існує кілька вагомих причин, чому депаперизація є важливим напрямком розвитку для охорони здоров’я.

Переваги депаперизації

1. Посилення безпеки

Зберігання інформації, що стосується здоров’я пацієнта, у паперовому форматі створює ризик неавторизованого доступу до таких даних та ризики втрати інформації.

1. Спрощений документообіг

Більшість організацій витрачають щонайменше чотири тижні на рік, обробляючи лише паперові документи. Перехід на цифровий шлях скорочує цей час вдвічі, а може навіть більше. Електронний документообіг дозволить спростити процеси обміну інформацією, зробити його ефективнішим. 

1. Зменшення навантаження на медичних працівників 

Сучасний підхід депаперизації відкриває безліч переваг як для медичних працівників, так і для пацієнтів — оптимізація та спрощення, що дозволятимуть лікарям уникнути зайвої рутинної роботи з документування та приділити більше часу своїм пацієнтам, а також створення єдиної автоматизованої бази даних, доступ до якої можна буде отримати у зручному форматі усім зацікавленим сторонам.

Методологічна відмінність електронних медичних записів від форм первинної облікової документації

У своїй найпростішій формі паперовий підхід до організації медичних записів — це сукупність усіх паперових файлів, документів, згод, зображень і деталей про загальні дані про здоров’я пацієнта, включаючи такі елементи як історія, алергії тощо. Ця інформація часто зберігається у паперовому форматі в сховищах.

З іншого боку, цифрові рішення, такі як електронні медичні записи та електронна медична картка по своєму наповненню еквівалентні паперовому запису медичної інформації пацієнта. Існування електронної медичної картки дозволяє оперувати медичними даними пацієнтів, а також обмінюватися такими даними з іншими медичними установами, страховими компаніями тощо. Також важливою відмінністю електронних записів є можливість збереження повної медичної історії впродовж усього життя пацієнта з можливістю своєчасного та безперешкодного доступу до потрібної інформації як під час лікування, так і для прийняття управлінських рішень загалом. Дані ЕМК можуть використовуватися страховими компаніями, статистичними органами охорони здоров’я та іншими урядовими чи неурядовими організаціями, що відповідають за медичне обслуговування громадян. 

Крім того, електронний формат даних пацієнта посилює рівень приватності. На відміну від паперових медичних карток, до яких можуть зазирнути будь-які медичні або навіть немедичні працівники, до електронних даних пацієнта матимуть доступ лише чітко визначені лікарі. Всю інформацію про пацієнта бачить сімейний лікар, а необхідну для призначення лікування – лікуючий лікар.

Поточний стан 

Щоб зрозуміти поточний контекст прийняття рішень у сфері охорони здоров’я та дані, якими оперує поточна система охорони здоров’я, команда МОЗ розпочала аналіз потреб та методологічну роботу над формуванням загальної концепції депаперизації та створення зручного процесу та механізмів для прийняття рішень на основі даних. 

Так у 2021-2022 рр. командою Проєкту USAID "Підтримка реформи охорони здоров'я" був проведений глибинний аналіз поточної моделі даних з паперових форм первинної облікової документації та нормалізація цих даних для отримання вичерпного переліку сутностей даних, якими оперує система охорони здоров’я з точки зору управлінських та статистичних показників. 

В рамках роботи були ідентифіковані близько 600 медичних форм, серед яких до рамок детального аналізу потрапили 340 форм первинної облікової документації. Нижче представлена схема, що формалізує кроки та методологію аналізу даних форм (Рисунок 1):

Рисунок 1. Кроки та методологія аналізу даних форм

Результати такого аналізу дозволили отримати розуміння поточної та цільової моделей даних та стали основою для формування дорожньої карти поетапного заміщення форм первинної облікової паперової документації на структуровані медичні записи в ЕСОЗ та впровадження підходу до прийняття рішень, що керуються даними. 

Дорожня карта депаперизації

Наступним етапом на шляху до депаперизації стало формування дорожньої карти для реалізації безпаперового підходу за результатами аналізу сутностей медичних форм. Дорожня карта складається з чотирьох основних компонентів:

1. Модель даних та індикатори
2. Депаперизація
3. Якість даних
4. Аналітика даних

Рисунок 2. Компоненти процесу депаперизації

Ці компоненти є взаємозалежними та взаємодоповнюючими, тому надзвичайно важливо реалізувати завдання та заходи для кожної з представлених груп компонентів.

Для кожного компонента дорожньої карти розроблено детальний перелік кроків та рекомендацій щодо досягнення цільового стану. Загальна класифікація завдань кожного з чотирьох компонентів наступна:

• Процесний напрямок – формування переліку паперових форм медичної документації,  які дублюються в паперовому та електронному вигляді, та  моделювання процесів поетапного переходу від паперових форм медичної документації до заміщення структурованими електронними медичними записами в ЕСОЗ;
• Технічний напрямок – формування технічних вимог, забезпечення потужної інфраструктури для  обробки та зберігання даних, забезпечення безпеки даних;
• Нормативно-правовий напрямок – забезпечення нормативно-правового регулювання переходу  від паперових форм ведення медичної документації, форм звітності  до ведення електронних медичних записів та формування звітів на їх підставі.

Нижче наведено опис кожного з ключових компонент дорожньої карти:

Модель даних та індикатори 

Першим і найважливішим напрямком дорожньої карти є спрощення звітності та встановлення чітких вимог щодо процедур збирання та подання даних на всіх рівнях системи охорони здоров’я та у відповідних державних установах та адміністраціях з поступовим впровадженням показників на основі даних з ЦБД ЕСОЗ. Також даний напрям може містити наступні задачі:

• Аналітика: впровадження реалізації інформаційної панелі, що спирається на вдосконалену інфраструктуру для зберігання та обробки збільшених обсягів даних;
• Нормативно-правове регулювання: оновлення нормативно-правових актів для надання пріоритету цифровим формам документації над паперовими, регулювання відносин між власниками та користувачами даних, поліпшення управління, затвердження підходу і стандартів системи рахунків здоров’я, а також регулювання таких аспектів та принципів, як імітація даних для аналітичних і дослідницьких цілей.

Депаперизація

Будь-яка безпаперова трансформація супроводжується багатьма змінами в базових процесах, правилах, ролях зацікавлених сторін і різних установ. Якщо система охорони здоров’я має багато зв’язків з іншими соціальними та загальнодержавними процесами, дуже важко здійснювати раптові чи революційні зміни, особливо коли ведуться інтенсивні бойові дії. Тому рекомендується поступовий підхід, починаючи з оцифрування форм, які більш ніж на 90% покриваються даними, що вже є в ЦБД ЕСОЗ; це також вимагатиме внесення змін до нормативно-правових актів про архівне зберігання медичних даних та звітності. Варто зазначити, що депаперизація збільшить навантаження на всі ІТ-системи та підвищить рівень їх критичності, тому необхідно виконати належне планування та тестування навантаження, а також переглянути та оновити процедури забезпечення безперервної роботи та аварійного відновлення, щоб забезпечити безперебійну роботу; крім того, слід передбачити процедури безпеки даних і елементи керування з використанням додаткових даних, розширених інтерфейсів і процедур доступу. 

Якість даних

Наявність аналітики не допоможе краще приймати рішення, якщо не визначити вимоги до якості даних і не керувати ними. Першим і відносно простим кроком для поліпшення якості даних є впровадження інструментів забезпечення дотримання певних галузевих стандартів, класифікаторів та/або термінологічних служб і словників. Цей крок має супроводжуватися відповідними законодавчими та нормативними змінами щодо обов’язкового застосування стандартів, словників та термінологічних служб. Другим кроком, який в ідеалі має здійснюватися паралельно, є визначення критичних і найважливіших даних, розробка процедур контролю та впровадження інструментів для підтримки контролю якості даних на всіх рівнях і в усіх API систем охорони здоров’я, з метою забезпечити відсутність «сміття» в інформаційних системах охорони здоров’я. Також потрібні додаткові процедури та інструменти для регулярного керування якістю даних, як-от дедуплікація даних, перевірка сховищ основних даних, узгодженість даних і підтвердження автентичності даних. Ці процедури та процеси мають бути належним чином відображені у відповідних законах, підзаконних актах і постановах, і не лише щодо національних ІТ-систем охорони здоров’я, але щодо всіх систем охорони здоров’я та медичних систем у приватному секторі для забезпечення загальної відповідності, сумісності й безпеки.

Аналітика даних 

Останнім штрихом дорожньої карти депаперизації і прийняття рішень на підставі даних є налаштування точних інструментів аналізу даних. Перші кроки будуть зосереджені на розробці та затвердженні концепції аналітики даних охорони здоров’я з переліком основних показників системи охорони здоров’я. Подальші кроки включатимуть створення та налаштування платформи даних із розширеними можливостями для аналітики та картування даних, у тому числі з метою дослідження і розробки нових інструментів. Для нього знадобиться гармонізація регуляторного поля із загальноприйнятими міжнародними правилами та стандартами, такими як GDPR, HIPAA та правилами і стандартами ЄС щодо даних про здоров’я та інформатики. 

Технічні можливості

Повинні бути створені певні передумови для депаперизації та прийняття рішень на основі даних, адже це, безумовно, передбачатиме використання, генерування і обробку величезних обсягів даних. Більше того – повноцінна депаперизація вимагає повної комп’ютеризації на всіх рівнях.

Перші результати депаперизації

Фактично перший етап реалізації депаперизації в охороні здоров’я розпочався ще 2019-го, коли Міністерство охорони здоров’я спільно з Національною службою здоров’я України у тестовому режимі запустили можливість ведення електронних медичних карток через медичні інформаційні системи (посилання на розділ МІС). В цей час сімейні лікарі, терапевти та педіатри, що підключені до Електронної системи охорони здоров’я (посилання на розділ ЕСОЗ), отримали змогу вносити інформацію про пацієнтів, створюючи для них ЕМК. Пацієнтам, у свою чергу, стала доступною інформація про їх звернення до спеціалістів, діагнози, призначене лікування, направлення на додаткове обстеження і так далі.

Медичні працівники вже використовують такі електронні документи:

• Електронні декларації про вибір лікаря ПМД;
• Електронні медичні записи; 
• Електронні рецепти;
• Електронні направлення;
• Медичні висновки про народження; 
• Електронний лікарняний. Тепер сімейний лікар або лікар спеціалізованої медичної допомоги фіксує випадок тимчасової непрацездатності в ЕСОЗ через створення відповідного медичного висновку. Автоматично ця інформація потрапляє до реєстру електронних листків непрацездатності Пенсійного фонду, де власне і формується е-лікарняний. Далі — до системи Фонду соціального страхування для здійснення відшкодувань. Це позбавляє лікаря необхідності заповнення адміністративної інформації, а пацієнта — від можливих помилок під час заповнення форм;
• Договір з НСЗУ — договір, на основі якого отримується фінансування с НСЗУ за надані медпослуги за програмою медичних гарантій. 

Реалізовано сервіс єМалятко, що спрощує процес отримання свідоцтва про народження. А в ЕСОЗ дані про новонародженого з’являться автоматично відразу після держреєстрації. Завдяки сервісу єМалятко вдалось пришвидшити обмін інформацією між державними установами, вилучити з обігу зайві паперові документи, які попередньо громадяни переносили між державними закладами. 

Також активно продовжується процес поетапного переходу від форм первинної облікової паперової документації на структуровані медичні записи в ЕСОЗ. Для прикладу, в контексті пандемії COVID-19 була оцифрована Форма № 058/о Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання. Це дуже важливо, оскільки цифрова форма суттєво спрощує передачу повідомлення про випадок: після внесення відповідного медичного висновку інформація автоматично потрапляє до електронної інтегрованої системи спостереження за захворюваннями (ЕЛІССЗ), а лікарю не потрібно робити додаткових кроків.

Крім цього, заплановане оцифрування ряду інших медичних форм:

• Розпочався процес детального аналізу та депаперизації форм, що стосуються лабораторного напрямку.
• Згода на посмертне донорство (Про внесення змін до деяких законів України, що регулюють питання трансплантації анатомічних матеріалів людині  — заяву щодо посмертного донорства можна буде подати через застосунок «Дія», але через війну така функція наразі ще недоступна).
• Медичний висновок для отримання водійського посвідчення, медичний висновок про смерть та інші. 

Висновки

Електронні форми первинної облікової паперової документації та депаперизація процесів загалом – одна з ключових цілей цифровізації охорони здоров’я. Оцифрування чи депаперизація медичних форм — безперервний процес, десятки «маленьких» медичних форм — уже переведені в електронний формат. Проте навіть здавалося б незначні форми дійсно чинять значний вплив на роботу лікарів та ефективність системи охорони здоров’я. 

Переваги даного процесу відчувають на собі не тільки пацієнти, а і працівники сфери охорони здоров’я. Насправді ЕМК звільняє лікарів від рутинних завдань, пов’язаних із заповненням великої кількості документів, а також дозволяє їм складати потрібні звіти та зосереджуватись на наданні якісних послуг своїм пацієнтам. В МІС медичний працівник може отримати повну історію хвороби пацієнта та прийняти правильне рішення щодо подальшого його лікування. Це мінімізує ризик помилки у записах, неправильного рішення через людський фактор та загалом підвищує якість обслуговування.

Корисні посилання

Нормативно-правові акти:

• Розпорядження Кабінету Міністрів «Про схвалення Концепції розвитку електронної охорони здоров’я»
• Наказ МОЗ 07.10.20222 №1832 «Про затвердження пріоритетних напрямів розвитку сфери охорони здоров'я на 2023 - 2025 роки»
• МОЗ від 28.02.2020 № 587 «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я»
• Закон України «Про внесення змін до деяких законів України, що регулюють питання трансплантації анатомічних матеріалів людини»

Роз’яснювальні матеріали:

• Депаперизація медичної звітності та даних триває: рішення на основі даних та індикаторів  
• Головне про електронізацію системи охорони здоров’я України — Олександр Ємець
• Проект Плану відновлення України. Матеріали робочої групи «Охорона здоров’я»
• Цифровізація медицини: очікування та реальність

Наступна сторінка: Сучасний стан розвитку телездоров’я та телемедицини в світі. Огляд телемедичних технологій