Міністр охорони здоров'я Максим Степанов: треба перестати знущатися над медичними працівниками

У нинішньому світі коронавірусної пандемії міністри охорони здоров'я стали одними з найголовніших ньюсмейкерів країни, а отже дуже публічними персонами. Звіти про епідеміологічну ситуацію стали фронтовими новинами, а від медичної статистики залежить, як швидко країна повернеться до звичайного життя. Можливо, в тому числі непристосованість до медійності стала причиною дуже швидкого звільнення Іллі Ємця, першого міністра охорони здоров’я в уряді Дениса Шмигаля. Змінив його екс-голова Одеської ОДА Максим Степанов і відразу став обличчям міністерства. Саме він щоранку розповідає країні про ситуацію з епідемією (в часи Ємця це робив заступник міністра-головний санітарний лікар Віктор Ляшко). І саме Степанов оголосив про необхідність удосконалення другого етапу медичної реформи, яка була запущена з 1 квітня.

Саме тоді вступила вступила в силу система медичних гарантій, коли лікарні повинні були отримувати від держави через Національну служби здоров'я (НСЗУ) кошти за надані послуги. До реформи традиційно було багато претензій, в першу чергу через те, що під загрозою опинилася робота не тільки туберкульозної і психіатричної служби, а й інфекційних лікарень. А епідемія COVID-19 зробила роботу медичної галузі об'єктом першочергової уваги для суспільства і влада не захотіла поєднувати відразу два стрес-тести для галузі - пандемію і реформу. В результаті було оголошено, що реформа не скасовується, але потребує доопрацювання, а поки що лікарні отримають як мінімум фінансування на рівні 2019 року. Рішення це викликало жваву дискусію, в якій опонентами Степанова виступила команда головного ідеолога реформи екс-міністра охорони здоров'я Уляни Супрун.

30 квітня закінчився місяць з дня призначення Степанова на посаду, і в наших надзвичайних умовах це можна вважати вже достатнім терміном, щоб обговорити ситуацію в українській медицині. Вийти на новий рівень спілкування з медіа, говорити з журналістами не тільки через онлайн-конференції, але і наживо (не порушуючи звичайно карантинних правил). Йдеться про інтерв'ю. Через серйозне завантаження міністра, ми не мали необмежений запас часу, що не дозволило максимально і всебічно детально обговорити всі проблемні питання медицини, для цього потрібна не одна година. Але точку зору міністра на головне, що хвилює як громадськість, так і самих лікарів - оцінку епідеміологічної ситуації, проблеми з лабораторіями, невиплату обіцяних 300% "коронавірусних" надбавок до зарплати медиків і ситуацію з їх забезпеченням засобами захисту, а також на майбутнє медичної реформи , - ми почути змогли.

Максиме Володимировичу, дайте, будь ласка, оцінку поточної епідеміологічної ситуації, чи вже пройдено пік епідемії?

На сьогоднішній день (8 травня) захворюваність була 504 особи. Вже понад 20 діб поспіль маємо від 400 до 600 хворих на добу. Вважаю, що нам вдалося уникнути піку епідемії. Під піком ми маємо на увазі стан і кількість хворих, при яких наша система охорони здоров’я і медичні заклади будуть просто не в змозі впоратися із кількістю пацієнтів і надавати кваліфіковану медичну допомогу. У нас цього не відбулося і кількість заповнених ліжок у нас не більше 15%.

15% від якої кількості?

Від 242 лікарень, які визначені для боротьби з COVID-19.

Вже можна подивитися ретроспективно на здійснені заходи і щодо карантину, і з підготовки медичної галузі. Як Ви їх оцінюєте та що б Ви зробили по-іншому? Чи не свідчить показник завантаженості в 15% про те, що заходи були занадто жорсткими?

По-перше, в Україні вчасно були введені карантинні заходи. Їх запровадили, коли в нас було чотири випадки зараження. Європейські країни їх вводили, коли кількість хворих рахувалась сотнями і навіть підходила до тисячі. Саме запровадження  карантинних заходів на початковому етапі пандемії і призвело до того, що нам вдалося уникнути піку захворюваності.

По-друге, доволі швидко була мобілізована медична система в цілому. Завдяки ранньому впровадженню карантину у нас був час. Але маю відверто сказати, що на початку країна була зовсім не готова до такого виклику як пандемія. Але ми не витратили марно наявний час.

Якщо подивитись на кількість аналізів ПЛР, що зроблені на душу населення, то ми в самому  кінці  переліку європейських країн. Чи вважаєте Ви таку кількість достатньою? До того ж є багато скарг, що інколи результати потрібно чекати занадто довгий строк – 7 діб і більше. Буває, що родичі майже тиждень не можуть забрати тіло померлої від іншої хвороби людини, яка була тільки контактною особою. Ми всі знаємо випадок з призупинкою прийому аналізів у Житомирі. Як уникнути таких строків та яка ведеться робота з посилення і підтримки лабораторій?

Ще місяць тому ми робили близько 700-800 тестів ПЛР на добу. За сьогоднішній день – 7763 тести. Вважаю, що ми повинні робити їх більше. Але тут теж далася взнаки повна початкова неготовність до роботи навіть наявної кількості лабораторій. Ми з “колес” почали налаштовувати їх роботу. Раніше вони практично не фінансувалися, були в незрозумілому стані. Вважаю, що  той час, за який ми вдесятеро збільшили кількість тестів – це дуже непоганий результат. Я хотів би подякувати нашим лаборантам і вірусологам, що працюють фактично в цілодобовому режимі без вихідних вже більше місяця.

Те, що стосується термінів щодо ПЛР-тестів. Навантаження збільшується, бо ми розширюємо перелік осіб, яких тестуємо. І тому інколи аналізи робляться достатньо довго, але ми вирішуємо ці питання в кожному конкретному випадку. В тому числі – навчаємо лаборантів, тому що до епідемії не було достатньої кількості кваліфікованих кадрів.

Ми збільшуємо кількість тестів і в нас є мета дійти спочатку до 10 тис. ПЛР-тестів на добу і потім збільшити цей показник вдвічі  – до 20 тис..

В які строки?

Ми б хотіли вже протягом тижня дійти до 10 тис. і збільшувати надалі.

Чого більше не вистачає – обладнання чи людей?

Насамперед, людей. Лаборанти в таких закладах повинні мати високий рівень кваліфікації. Окрім того, не вистачає самої кількості лабораторій. Коли вони руйнувались, ніхто на це не звертав уваги.

Перейдемо безпосередньо до проблем медпрацівників. Перше – це захист лікарів.  Який у нас рівень захворюваності на COVID 19 у порівнянні з європейськими країнами? І як ви оціните забезпечення медпрацівників засобами захисту? Візьмемо Київ: у Олександрівській лікарні відносно нормальна ситуація, але в інших закладах наявні проблеми. Наприклад, критично не вистачає спеціальних костюмів. А ті що є – дуже низької якості, фактично паперові. Що з цим робити? Чи треба більше закуповувати засобів захисту, чи, можливо, погано працює розподіл на місцях?

Коли почалася епідемія, в Україні не було запасу костюмів біологічного захисту або будь-яких інших засобів персонального захисту. Їх просто не існувало. Від слова "зовсім". Ми відразу почали їх закуповувати з різних джерел фінансування, в тому числі і з місцевих бюджетів, і через благодійні організації.  Бізнесмени також почали закуповувати костюми. Необхідна кількість – мільйони на місяць, як костюмів, так і респіраторів і інших засобів індивідуального засобу. Їх треба десь купувати. Якщо ми кажемо про костюми біологічно захисту, то наші підприємства поки що не виготовляють продукцію необхідного стандарту. І ми повинні їм допомогти, щоб налагодити таке виробництво. Наразі засоби захисту закуповує весь світ, а близько 90% продукції виготовляє Китай. Буквально цього тижня прилетів літак з засобами, закупленими НАК "Нафтогаз України". Він привіз близько 500 тис. костюмів, які ми відразу розподіляємо, в першу чергу по 242 лікарнях, що працюють з COVID-19, а також в екстрену допомогу. Створений разом з Мінцифри інструмент, де будь-яка людина може подивитися, хто, що і скільки закупив і отримав, в якій кількості в кожній лікарні наявні костюми, респіратори.

Як ви оціните у відсотках забезпеченість лікарень засобами захисту?

В різних лікарнях по-різному. Десь маємо забезпеченість на два тижні, десь – на тиждень. Коли ми робимо розподіл, то, перш за все, дивимось і на показник забезпеченості і на рівень захворюваності. Тобто, в Чернівцях кількість використання костюмів більше, ніж в “спокійних” регіонах. Питання якості повинні регулювати відповідні стандарти і МОЗ затвердив їх.

Друга проблема – це оплата праці. Ви обіцяли, що "коронавірусні надбавки" будуть в повному обсязі виплачені до 9 травня. Чи встигаєте ви це зробити? Хто винен у тому, що виплати нараховували в дивний "погодинний" спосіб?

Уряд ще до 15 квітня зробив все в повному обсязі. Видав необхідні нормативні акти щодо переліку, як саме мають виплачуватись надбавки. МОЗ надав перелік  медичних працівників, що працювали з COVID-19. Ми отримали з областей інформацію про те, яку суму коштів потрібно для виплат і перерахували всі кошти за рахунок медичної субвенції. Якщо медична субвенція загалом по Україні становила 905 млн, то сума для виплат 300% надбавки до окладу становила 181 млн гривень. Для мене незрозуміло, чому саме місцева влада або головні лікарі практично по всій країні почали виплачувати погодинно. Це питання перебуває на моєму контролі і Президент давав відповідне доручення достатньо жорстко, щоб сьогодні (8 травня)  до кінця дня області повинні відзвітуватися, що всі без виключення обіцяні надбавки були виплачені. Ще раз хочу наголосити – в термін до 15 квітня були перераховані кошти в повному обсязі, але ж ми з вами розуміємо, яким чином нараховується заробітна плата і ким вона виплачується. Якщо б вона виплачувалася безпосередньо на картку лікаря Міністерством охорони здоров’я, то все б було давно зроблено і люди вже встигли б витратити ці кошти. Рівень мого обурення Ви собі навіть не уявляєте.

Але наразі маємо ситуацію, коли люди слухають по телевізору Ваші слова, що "все перераховано", а в результаті...

Зачекайте. Я, на відміну від багатьох, завжди кажу правду. Ми перерахували всі кошти у повному обсязі. Коли ми будемо говорити про заробітні плати з квітня і далі – то НСЗУ вже робить перерахування через затверджений тариф по COVID-19. Там є затримка в зв’язку з укладанням договорів, але гроші безпосередньо будуть заходити в лікарні і ми прописали в постанові, що передплату, яку головний лікар отримує за цим пакетом, він повинен направити безпосередньо на 300% надбавку лікарям.

(Життя показало, що Степанов трохи оптимістично дивиться на речі і домогтися повної виплати цієї надбавки - це дуже складне завдання для міністерства.

9 травня на брифінгу міністр повідомив, що Дніпропетровська, Київська та Херсонська області не надали звіт з виплати 300% надбавки лікарям. А Харківська область повідомила всього про 17 лікарів, які лікували хворих на коронавірус. Загальна сума бюджетних коштів, виплачених в Харківській області лікарям, становила 14 900 гривень, що в середньому склало 870 гривень кожному лікарю. Наступного дня він охарактеризував ситуацію як невтішну - єдина область, яка повністю виплатила надбавки - це Полтавська. "Ми отримали інформацію станом на 8 травня щодо виплати надбавок за березень. Вона невтішна. Я буду доповідати прем'єр-міністру і Президенту особливо по окремих областях", - сказав Степанов. Подивимося чи вдасться міністру і владі в цілому, пройти тест на керованість медичною галуззю - ред).

Ви говорили, що пропонуєте цього року підвищити зарплати медикам, називали цифру 435 тис. осіб, але  для цього потрібні 11 млрд гривень і зміни до держбюджету. Кому і на скільки будуть підвищувати зарплату, і де взяти ці гроші?

Вже настав той час, коли треба припинити знущатися над медичними працівниками. Сплачувати лікарю-хірургу з 20-річним стажем в міській або районній лікарні заробітну плату 6-6,5 тис. гривень – це знущання і по-іншому сказати не можна.

Тому перше, що ми повинні зробити – це підвищити заробітну плату. Ми розрахували з середньої заробітної плати в березні місяці, що для підвищення її з липня нам потрібно 11 млрд гривень. Звичайно, для цього треба внести зміни до Закону "Про державний бюджет". Ми розмовляли, що зможемо знайти ці кошти, зробили попередній розподіл саме на підвищення заробітної плати до 50% медикам 2-ї і 3-ї ланки медичної допомоги. Це міські, районні, обласні лікарні.

Ви розмовляли про ці кошти з ким? З Прем’єром, Президентом, депутатами?

Ми обговорювали це питання, в тому числі і з Прем’єром. Зараз робимо розрахунки і будемо виходити з пропозицією. Також є підтримка Президента країни.

Яка ваша основна претензія до другого етапу медичної реформи? Чому вона була призупинена для доопрацювання? Ви говорили, що під загрозою закриття опинилися 332 лікарні, під загрозою звільнення – десятки тисяч медиків. В чому причина такої ситуації? Чи вона тільки в недостатньому рівні затверджених тарифів на послуги, чи в чомусь іншому? Що саме потрібно змінювати, щоб медична реформа запрацювала так, як Ви вважаєте за потрібне?

Ані я, ані інші посадовці не говорили, що ми щось зупиняємо, згортаємо. Я завжди стверджував, що хочу реформувати систему медицини і досягти тих критеріїв, яких ми всі з вами, як громадяни, прагнемо. Коли ми проаналізували те, що відбулося з 1 квітня, проаналізували цифри разом з НСЗУ, то побачили, що 332 лікарні будуть мати фінансування менше ніж 50% від минулого року. Це означає, що такі лікарні незабаром будуть закриті. Під особливою загрозою опинилися протитуберкульозна служба, психіатричні лікарні. А їх закриття мало б катастрофічні наслідки.  Якщо буде розвалена протитуберкульозна служба, то ми отримуємо +20-30% хворих на туберкульоз вже через рік. Буде інша епідемія. В психіатричних лікарнях на сьогоднішній день перебуває біля 22 тис. пацієнтів з хронічними психічними захворюваннями, які вже втратили соціальні зв’язки. Так, вони не реформовані і залишилися нам у спадок від Радянського Союзу, але все ж таки ми не можемо собі дозволити їх закрити в нинішній ситуації.

Під загрозою звільнення опинилось близько 50 тис. медичних працівників. Мені не здається, що це нормальний шлях реформ. Це сталося в зв’язку з повною непідготовленістю до впровадження другого етапу реформи. Мені  незрозуміло, як можна надавати медичні послуги, не маючи стандарту її надання. Ми навіть не можемо прослідкувати якісно чи неякісно вона надана. Таким чином, страждає захист пацієнта, якому надається така послуга.

Ми не розуміємо, як розраховані тарифи. Наприклад, в них зазначено, що пологи коштують  8 136 гривень і 03 копійки. Нібито все пораховано буквально до копійки. Але навіть дитина знає, що є звичайні фізіологічні пологи, а є "кесарево", є ускладнені пологи, є пологи патологічні. Вони не можуть коштувати однаково. Так не буває. Якщо продовжувати тему пологів, то в нас є перинатальні центри, де надається найбільш спеціалізована допомога при пологах і вагітності, де працюють медики найвищого фахового рівня. Ці центри і були збудовані для допомоги при патологічних пологах. Всі вони отримали значний мінус в порівнянні з бюджетом минулого року. Це обман, коли вам кажуть, що в нас все буде безоплатно. Це неправда, саме через розрахунок тарифів, закладених там грошей не вистачає, потрібно додатково купувати ліки.  Було обіцяно, що медичні працівники будуть отримувати більшу зарплату і показували приклад первинної медичної допомоги, яка нормально реформована. Але в первинній ланці заробітна плата 18 тис. гривень, а у вторинній і третинній залишилась на старому рівні. І всі головні лікарі це підтверджують. Рух по такому напрямку не може бути правильним.

Що потрібно зробити? Затвердити стандарти і переглянути тарифи?

У нас великі плани на 2020-й рік. По-перше, ми не можемо втратити лікарні і звільнити медичних працівників. Тому потрібно зробити  відповідне коригування, щоб профінансувати наші медичні заклади на рівні не менше, ніж в минулому році.

Наступне: ми залишаємо на тому ж рівні фінансування первинної медичної допомоги, маємо збільшити фінансування на екстрену медичну допомогу і ввести до неї відповідні коефіцієнти якості. Тому що екстрена медична допомога – це особливі стандарти. Ти зателефонував 103 і "швидка" повинна приїхати через 10-20 хвилин.

Зараз далеко не завжди…

Так, не завжди, бо жодного стандарту якості не затверджено, від якого б залежала в тому числі оплата. Коефіцієнти треба ввести. Це зрозуміла практика, яка існує у всьому світі.

Протягом 2020-го року нам обов’язково потрібно затвердити національні стандарти надання медичної допомоги, які повинні ґрунтуватися на національних протоколах лікування. Чому ми повинні лікуватися по якихось перекладених, незрозуміло ким протоколах? Вони повинні бути адаптовані під українські реалії.

Вважаю, що необхідно ввести ліцензування лікарів. Лікар повинен стати суб’єктом медичної галузі. Отримуючи диплом, сертифікат по закінченню інтернатури, він вже має ліцензію на лікарську практику. Потім кожні 5 років він повинен підвищувати свою кваліфікацію.

Так повинні бути ще додаткові ліцензії, як ви це бачите?

Ні, ми не кажемо, що лікарі будуть повинні кудись подавати документи. Нам треба створити відповідний реєстр. Ліцензії не через подачі документів, а реєстр наших медичних працівників, якщо ти є в реєстрі, ти маєш ліцензію від держави.

Реформа повинна мати фінансування, бо якщо всі заходи зводяться просто до скорочення видатків – це не реформа, а лише скорочення. Яким Ви бачите оптимальний обсяг фінансування медичної галузі?

Я вважаю, що в наступному році ми повинні розпочати з 6% ВВП. Не існує жодної країни світу, яка б реформувала медицину, і витрачає на це 3% ВВП. Просто прикладів таких немає.

Ви вже згадали про те, що проблеми з надбавками були саме через самодіяльність на місцях. Лікарні внаслідок реформи можуть отримувати більше на свій рахунок, але гроші розподіляє головний лікар. Чи потрібна реформа щодо повноважень головних лікарів і в фінансових питаннях,  і у питаннях управління рядовими лікарями?

Коли ми говоримо про медичну реформу, то повинні там враховувати всі аспекти. Я не дарма Вам сказав про ліцензії лікарів, лікар повинен стати суб’єктом. Ми не можемо залишати лікаря сам на сам з головним лікарем, бо головні лікарі різні бувають, це життя. Лікар повинен знати, що його права захищені, в тому числі право на отримання нормальної заробітної плати. Існують різні механізми і різні моделі. Це може бути враховано у тариф. Можливий механізм через укладання контрактів, коли держава надає типовий контракт між суб’єктом господарювання – КНП (лікарня) і конкретним медиком, що має ліцензію. Різні механізми існують, але я повністю погоджуюсь, що це повинно бути зроблено, що ми повинні підвищити захист лікарів. Там може бути і страхування від професійних захворювань.

І останнє. Існує великий страх, який є і серед лікарів, і серед пацієнтів. В процесі реформи лікарня перетворюється на комунальне некомерційне підприємство і потім внаслідок різних причин опиняється в боргах. Що буде з нею далі? Чи будуть такі лікарні ліквідуватися, йти під банкрутство? Люди бояться, що потім такі лікарні або продадуть в приватні руки, або ліквідують і пустять територію під чергову забудову.

Я вважаю, що тарифи повинні так розраховуватись і так має бути побудована система, щоб ми  максимально залучали приватні клініки до цієї програми. Ми повинні отримати можливість обирати і тариф має бути так розрахований, щоб існувала конкуренція між КНП і приватними лікарнями. Це нормальний шлях. В той же час повинні бути вбудовані в законодавстві запобіжники, щоб система працювала чітко та без порушень.

Запобіжники щодо чого?

Щоб не банкрутували лікарні. Все це можна вбудувати.

З оригінальним текстом інтерв’ю можна ознайомитися за посиланням.