Форма Заявки на участь у процедурі закупівлі

Бланк підприємства (установи, організації) (за наявності)

Міністерство охорони
здоров`я України

Комітет з конкурсних торгів

ЗАЯВКА
на участь у процедурі закупівлі
Найменування предмета закупівлі
(зазначається відповідно до оголошення процедури закупівлі)

На підставі Закону України «Про здійснення державних закупівель», згідно оголошення № ________, опублікованого в інформаційному бюлетені «Вісник державних закупівель» № ____ (______) від ___.___.2012, ___________________________________ (назва учасника) звертається до Комітету з конкурсних торгів Міністерства охорони здоров'я України з проханням зареєструвати нас, як учасника процедури закупівлі _________________________ (найменування предмету закупівлі) та надати документацію конкурсних торгів. 

Повне найменування підприємства (установи, організації) ________________ 
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ _______________________________________
Банківські реквізити ________________________________________________ 
Юридична адреса учасника _________________________________________
Поштова адреса учасника ___________________________________________ 
Місце знаходження _________________________________________________ 
Номер свідоцтва платника ПДВ _______________________________________
Індивідуальний податковий номер ____________________________________ 
Контактна особа, тел./факс: _________________________________________
е-mail ____________________________________________________________ 
Прізвище, ім’я, по-батькові, 
Посада, підпис уповноваженої особи __________________________________

М.П.